바디올한의원 정밀진단 문진

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기본정보 이름: 나이: 성별: 직업/생활패턴 (근무형태, 앉아있는 시간, 야근/교대 등): 근무 형태: 평균 수면 시간: 카페인 섭취: 음주 습관: 운동 여부:

주증상 가장 불편한 증상 1: 불편한 증상 2: 불편한 증상 3: 증상은 언제부터 시작되었나요? (발병 시기, 계기):

증상양상 하루 중 어느 시간대에 가장 심한가요? 증상을 악화시키는 요인 (여러 개 가능): 증상을 완화시키는 요인: 증상 강도 변화 패턴:

전신 증상 (0~10)

0 = 전혀 없음, 10 = 가장 심함

피로감: 어지럼/띵함: 두근거림/심계: 불안/초조: 기립 시 불편감(누웠다 일어날 때 핑 도는 느낌 등): 손발 저림/감각이상:

수면 잠들기까지 보통 어느 정도 걸리나요? (입면 문제): 밤중에 자주 깨거나, 꿈이 많나요? 숙면감 (0~10): 아침에 일어났을 때 상태:

소화기 식욕 상태: 식사 후 더부룩함: 식후 졸림/멍함: 속쓰림/메스꺼움: 대변 상태 (모양, 횟수, 설사/변비, 묽음/토막변 등):

자율신경 관련 손발이 차갑거나 뜨거운 편인가요? 땀 (많이 남/거의 안 남/식은땀 등): 온도/날씨 변화에 민감하신가요? 호흡 패턴 (숨이 짧다, 한숨을 자주 쉰다, 가슴 답답하다 등): 소리/조명/냄새 등에 예민한 편인가요?

부인과 (여성만 작성, 해당 없으면 비워두기) 생리 주기/양/통증, 생리 전후 변화: 임신/출산/유산 경험, 피임약 복용 여부:

통증/근골격 목/어깨/등/허리 통증 여부와 양상: 아침에 일어났을 때 뻣뻣함 여부: 같은 부위를 반복해서 삐끗하거나 다치는 편인가요? 기존 교정/도수/추나 치료 경험: 운동 시 통증 패턴:

기존 진단/복용약/가족력 지금까지 병원에서 들은 진단명: 현재 복용 중인 약 (양약, 한약, 건강기능식품 포함): 수술/입원 경험: 가족 중 유사 증상이나 만성질환(고혈압, 당뇨, 심장병, 정신과 질환 등):

기타 특히 걱정되거나, 꼭 말씀하고 싶은 내용:

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